عضویت کودکان مبتلا نام بیمار *نام خانوادگی*شماره تماس منزلشماره تماس پدر*شغل پدر*نام بیماری*وضعیت فعلی*انتخاب مقداربهبود یافتهتحت درمانعدم تمایل به تماسفوتچکاپشماره تماس اشتباه استباید تماس مجدد بگیریمفاقد شماره تماس می باشدخون تزریق می کندقطع امید شده استسال شروع بیماری*استانشهر*آدرس کامل*مقطع تحصیلیمدرسه میرود یا نهانتخاب مقداربلهخیرپیش دبستانیمدرسه استثناییدکتر اجازه نمی دهدبخاطر مریضی اش نمی تواند برودمدرسه نابینایان می رود
